TEST FORM مسح تقييم احتياجات محسن beginبريد الالكتروني* هاتف*Individual Informationأنا* ولي الأمر / الوصي أو مقدم الرعاية ذوي الاحتياجات الخاصة آخر… Explain here.. اسم* الاول الاخير Information of Individual with Special Needsاسم* الاول الاخير عمر ولادة* birth – 5 6-12 13-17 18-24 25-39 40+ جنس تذكير أو تأنيث* ذكر أنثى أفضل عدم القول تبوك* عنوان الشارع المدينة الولاية / المنطقة / الاقليم الرمز البريدى غريناداغوادلوبجورجياجورجيا الجنوبية وجزر ساندويتش الجنوبيةغوامغواتيمالاجويرنيسيغينياغينيا بيساوغياناهايتيالولايات المتحدة الأمريكيةالكرسي الرسوليهندوراسهونج كونجهنغارياأيسلنداالهندأندونيسياايرانالعراقأيرلنداإسلي أوف مانإسرائيلإيطالياجامايكااليابانجيرسىالأردنكازاخستانكينياكيريباتيأفغانستانالكويتقيرغيزستانجمهورية لاو الديمقراطية الشعبيةلاتفيالبنانليسوتوليبيرياليبياليشتنشتاينليتوانياجزر أولاندلوكسمبورغمدغشقرملاويماليزياجزر المالديفماليمالطاجزر مارشالألبانيامارتينيكموريتانياموريشيوسمايوتالمكسيكميكرونيزيامولدافياموناكومنغولياالجبل الأسودالجزائرمونتسيراتالمغربموزمبيقمينامارناميبياناورونيبالهولنداكاليدونيا الجديدةنيوزيلنداساموا الأمريكيةنيكاراغواالنيجرنيجيريانييويجزيرة نورفولكجزر ماريانا الشماليةالنرويجعمانباكستانأندورابالاوفلسطين، دولةبنامابابوا غينيا الجديدةباراغوايبيروالفيلبينبيتكيرنبولنداالبرتغالأنجولابورتوريكوقطرريونيونرومانياروانداسانت بارتيليميسانت كيتس ونيفيسسانت لوسياأنغولياالقديس مارتنسان بيير وميكلونسانت فنسنت وغرنادينسامواسان مارينوساو تومي وبرينسيبالمملكة العربية السعوديةالسنغالصربياسيشلأنتراكتيكاسيراليونسنغافورةسينت مارتنسلوفاكياسلوفينياجزر سليمانالصومالجمهورية جنوب افريقياأنتيجوا وبربوداجنوب السودانأسبانياسريلانكاالسودانسورينامالسويدسويسراتايوانالأرجنتينطاجكستانتايلاندتيمور الشرقيةتوجوتوكيلاوتونجاترينيداد وتوباغوتونسأرمينياتركمانستانجزر تركس وكايكوستوفالوأوغنداأوكرانياالامارات العربية المتحدةالمملكة المتحدةأوروغوايجزر الولايات المتحدة الصغيرة النائيةأوزبكستانأروبافانواتوفنزويلاجزر العذراء البريطانيةجزر فيرجن الأمريكيةواليس وفوتوناالصحراء الغربيةاليمنزامبيازيمبابويأسترالياالنمساأذربيجانالباهاماالبحرينبنجلاديشباربادوسروسيا البيضاءبلجيكابليزبنينبرمودابوتانبوليفيابونير وسانت يوستاتيوس وسبأالبوسنة والهرسكبتسواناجزيرة بوفيتالبرازيلإقليم المحيط الهندي البريطانيبروناي دار السلامبلغاريابوركينا فاسوبورونديكمبودياالكاميرونكنداجزر كايمانجمهورية إفريقيا الوسطىتشادChileالصينجزيرة كريسماسجزر كوكوسكولومبياجزر القمرالكونغو، جمهورية الكونغو الديمقراطيةجزر كوككوستا ريكاكوت ديفواركرواتياكوباكوراساوقبرصالدنماركجيبوتيدومينيكاجمهورية الدومينيكانالإكوادورمصرالسلفادورغينيا الاستوائيةإريتريااستونياأثيوبياجزر فوكلاندجزر فاروفيجيفنلندافرنساغويانا الفرنسيةبولينيزيا الفرنسيةالأقاليم الجنوبية الفرنسيةالغابونغامبياألمانياغاناCape Verdeجمهورية الكونغوالتشيكإيسواتينيجزيرة هيرد وجزر ماكدونالدكوريا، الجمهورية الشعبية الديمقراطيةجمهورية كورياماكومقدونيا الشماليةالاتحاد الروسيسانت هيلانة وأسينشين وتريستان دا كونهاسفالبارد وجان ماينالجمهورية العربية السوريةتنزانيا، جمهورية الولايات المتحدةتركيافيتنامجبل طارقاليونانغرينلاند الدولة التشخيص (حدد كل ما ينطبق)* اضطراب نقص الانتباه / فرط النشاط التوحد العمى الشلل الدماغي الصمم تأخر النمو متلازمة داون الصرع السمع ضعف (ضعف السمع) صعوبات التعلم الحثل العضلي الإعاقة الجسدية ضعف النطق الإعاقة البصرية أخرى Other(Exlplain here) الالتحاق بالمدرسة (حدد كل ما ينطبق)* مدرسة حكومية مركز علاج خاص مدرسة منزلية Islamic School – Full Time Islamic School – Weekend خريج برنامج للبالغين لا ينطبق أخرى Survey Questionsاسم مسجدك المحلي* مدينة* دولة*Select CountryUnited StatesCanadaUKState*Select StateAlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces PacificProvinces and territories*Select StateAlbertaBritish ColumbiaManitobaNew BrunswickNewfoundland and LabradorNorthwest TerritoriesNova ScotiaNunavutOntarioPrince Edward IslandQuebecSaskatchewanYukonعلى مقياس من 1 إلى 10، كيف تقيم قبول أفراد عائلتك في المجتمع المسلم؟*12345678910ما الدعم الذي من شأنه أن يعزز مشاركة أفراد أسرتك من ذوي الاحتياجات الخاصة في المسجد؟ (اختر كل ما ينطبق)* برامج المهارات الحياتية للبالغين الوصول إلى البرامج والفصول الدراسية إمكانية الوصول القرآن الكريم بطريقة برايل خيارات رعاية الأطفال التسميات التوضيحية المغلقة / الموارد المرئية مصحف كبير الطباعة منزل مفتوح للعائلات من ذوي الاحتياجات الخاصة غرفة هادئة Sensory Supports (Light & Sound) لافتة اللغة مجموعات الدعم مدارس نهاية الأسبوع خيارات الشباب أخرى هل ترغب أنت و / أو أحد أفراد أسرتك من ذوي الاحتياجات الخاصة في حضور اجتماع للقاء عائلات أخرى؟* نعم لا يمكن هل أنت مهتم بمقدم رعاية / فرد / مجموعة دعم أشقاء؟* نعم لا يمكن هل أنت مهتم بالتطوع للمساعدة في مهمة محسن؟* نعم لا يمكن اسمهذا الحقل لأغراض التحقق ويجب تركه دون تغيير. Δ