TEST FORM مسح تقييم احتياجات محسن Companyهذا الحقل لأغراض التحقق ويجب تركه دون تغيير.beginبريد الالكتروني* هاتف*Individual Informationأنا* ولي الأمر / الوصي أو مقدم الرعاية ذوي الاحتياجات الخاصة آخر… Explain here..اسم* الاول الاخير Information of Individual with Special Needsاسم* الاول الاخير عمر ولادة* birth – 5 6-12 13-17 18-24 25-39 40+ جنس تذكير أو تأنيث* ذكر أنثى أفضل عدم القول تبوك* عنوان الشارع المدينة الولاية / المنطقة / الاقليم الرمز البريدى أثيوبياأذربيجانأرمينياأروباإريترياأسبانياأستراليااستونياإسرائيلإسلي أوف مانأفغانستانإقليم المحيط الهندي البريطانيالاتحاد الروسيالأرجنتينالأردنالأقاليم الجنوبية الفرنسيةالإكوادورالامارات العربية المتحدةألبانياالباهاماالبحرينالبرازيلالبرتغالالبوسنة والهرسكالتشيكالجبل الأسودالجزائرالجمهورية العربية السوريةالدنماركالرأس الأخضرالسلفادورالسنغالالسودانالسويدالصحراء الغربيةالصومالالصينالعراقالغابونالفيلبينالقديس مارتنالكاميرونالكرسي الرسوليالكونغو، جمهورية الكونغو الديمقراطيةالكويتألمانياالمغربالمكسيكالمملكة العربية السعوديةالمملكة المتحدةالنرويجالنمساالنيجرالهندالولايات المتحدة الأمريكيةالياباناليمناليونانأنتراكتيكاأنتيجوا وبربوداأنجولاأندوراأندونيسياأنغولياأوروغوايأوزبكستانأوغنداأوكرانياايرانأيرلنداأيسلنداإيسواتينيإيطاليابابوا غينيا الجديدةباراغوايباربادوسباكستانبالاوبتسوانابرمودابروناي دار السلامبلجيكابلغاريابليزبنامابنجلاديشبنينبوتانبورتوريكوبوركينا فاسوبورونديبولندابوليفيابولينيزيا الفرنسيةبونير وسانت يوستاتيوس وسبأبيتكيرنبيروتايلاندتايوانتركمانستانتركياترينيداد وتوباغوتشادتنزانيا، جمهورية الولايات المتحدةتوجوتوفالوتوكيلاوتونجاتونستيمور الشرقيةجامايكاجبل طارقجزر العذراء البريطانيةجزر القمرجزر المالديفجزر الولايات المتحدة الصغيرة النائيةجزر أولاندجزر تركس وكايكوسجزر سليمانجزر فاروجزر فوكلاندجزر فيرجن الأمريكيةجزر كايمانجزر كوكجزر كوكوسجزر مارشالجزر ماريانا الشماليةجزيرة بوفيتجزيرة كريسماسجزيرة نورفولكجزيرة هيرد وجزر ماكدونالدجمهورية إفريقيا الوسطىجمهورية الدومينيكانجمهورية الكونغوجمهورية جنوب افريقياجمهورية كورياجمهورية لاو الديمقراطية الشعبيةجنوب السودانجورجياجورجيا الجنوبية وجزر ساندويتش الجنوبيةجويرنيسيجيبوتيجيرسىدومينيكاروانداروسيا البيضاءرومانياريونيونزامبيازيمبابويسامواساموا الأمريكيةسان بيير وميكلونسان مارينوسانت بارتيليميسانت فنسنت وغرنادينسانت كيتس ونيفيسسانت لوسياسانت هيلانة وأسينشين وتريستان دا كونهاساو تومي وبرينسيبسريلانكاسفالبارد وجان ماينسلوفاكياسلوفينياسنغافورةسورينامسويسراسيراليونسيشلسينت مارتنصربياطاجكستانعمانغامبياغاناغريناداغرينلاندغواتيمالاغوادلوبغوامغويانا الفرنسيةغياناغينياغينيا الاستوائيةغينيا بيساوفانواتوفرنسافلسطين، دولةفنزويلافنلندافيتنامفيجيقبرصقطرقيرغيزستانكازاخستانكاليدونيا الجديدةكرواتياكمبودياكنداكوباكوت ديفواركوراساوكوريا، الجمهورية الشعبية الديمقراطيةكوستا ريكاكولومبياكيريباتيكينيالاتفيالبنانلوكسمبورغليبياليبيرياليتوانياليسوتوليشتنشتاينمارتينيكماكومالطاماليماليزيامايوتمدغشقرمصرمقدونيا الشماليةملاويمنغولياموريتانياموريشيوسموزمبيقمولدافياموناكومونتسيراتميكرونيزيامينامارناميبياناورونيبالنيجيريانيكاراغوانيوزيلندانييويهايتيهندوراسهنغارياهولنداهونج كونجواليس وفوتوناChile الدولة التشخيص (حدد كل ما ينطبق)* اضطراب نقص الانتباه / فرط النشاط التوحد العمى الشلل الدماغي الصمم تأخر النمو متلازمة داون الصرع السمع ضعف (ضعف السمع) صعوبات التعلم الحثل العضلي الإعاقة الجسدية ضعف النطق الإعاقة البصرية أخرى Other(Exlplain here)الالتحاق بالمدرسة (حدد كل ما ينطبق)* مدرسة حكومية مركز علاج خاص مدرسة منزلية Islamic School – Full Time Islamic School – Weekend خريج برنامج للبالغين لا ينطبق أخرى Survey Questionsاسم مسجدك المحلي*مدينة*دولة*Select CountryUnited StatesCanadaUKState*Select StateAlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces PacificProvinces and territories*Select StateAlbertaBritish ColumbiaManitobaNew BrunswickNewfoundland and LabradorNorthwest TerritoriesNova ScotiaNunavutOntarioPrince Edward IslandQuebecSaskatchewanYukonعلى مقياس من 1 إلى 10، كيف تقيم قبول أفراد عائلتك في المجتمع المسلم؟*12345678910ما الدعم الذي من شأنه أن يعزز مشاركة أفراد أسرتك من ذوي الاحتياجات الخاصة في المسجد؟ (اختر كل ما ينطبق)* برامج المهارات الحياتية للبالغين الوصول إلى البرامج والفصول الدراسية إمكانية الوصول القرآن الكريم بطريقة برايل خيارات رعاية الأطفال التسميات التوضيحية المغلقة / الموارد المرئية مصحف كبير الطباعة منزل مفتوح للعائلات من ذوي الاحتياجات الخاصة غرفة هادئة Sensory Supports (Light & Sound) لافتة اللغة مجموعات الدعم مدارس نهاية الأسبوع خيارات الشباب أخرى هل ترغب أنت و / أو أحد أفراد أسرتك من ذوي الاحتياجات الخاصة في حضور اجتماع للقاء عائلات أخرى؟* نعم لا يمكن هل أنت مهتم بمقدم رعاية / فرد / مجموعة دعم أشقاء؟* نعم لا يمكن هل أنت مهتم بالتطوع للمساعدة في مهمة محسن؟* نعم لا يمكن Δ
