TEST FORM Encuesta de evaluación de necesidades de MUHSEN beginCorreo electrónico* Número de teléfono*Individual InformationSoy* Padre/tutor o cuidador/a Individuo/a con necesidades especiales Otro… Explique aquí Nombre* Nombre Apellidos Information of Individual with Special NeedsNombre* Nombre Apellidos Edad* birth – 5 6-12 13-17 18-24 25-39 40+ Género* Masculino Femenino Prefiero no decirlo Dirección* Dirección Ciudad Estado / Provincia / Región ZIP / Código Postal Islas Turcas y CaicosTuvaluUgandaUcraniaEmiratos Árabes UnidosReino UnidoUruguayIslas Ultramarinas Menores de Estados UnidosUzbekistánVanuatuVenezuelaIslas Vírgenes BritánicasIslas Vírgenes de los Estados UnidosWallis y FutunaSahara OccidentalYemenZambiaZimbaueGeorgiaIslas Georgias del Sur y Sandwich del SurEstados UnidosAfghanistánIslas ÅlandAlbaniaArgeliaSamoa AmericanaAndorraAngolaAnguillaAntártidaAntigua y BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaiyánBahamasBaréinBangladeshBarbadosBielorusiaBégicaBeliceBeninBermudaBhutánBoliviaBonaire, San Eustaquio y SabaBosnia y HerzegovinaBotswanaIsla BouvetBrasilTerritorio Británico del Océano ÍndicoBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCamboyaCamerúnCanadaIslas CaimánRepública CentroafricanaChadChileChinaIsla de NavidadIslas CocosColombiaComorasCongo, República Democrática delIslas CookCosta RicaCosta de MarfilCroaciaCubaCurazaoChipreDinamarcaDjiboutiDominicaRepública DominicanaEcuadorEgiptoEl SalvadorGuinea EcuatorialEritreaEstoniaEtiopíaIslas MalvinasIslas FaroeFijiFinlanciaFranciaGuayana FrancesaPolinesia FrancesaTierras Australes y Antárticas FrancesasGabónGambiaAlemaniaGhanaGibraltarGreciaGroenlandiaGranadaGuadalupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea BissauGuayanaHaitíSanta SedeHondurasHong KongHungríaIslandiaIndiaIndonesiaIránIraqIrlandaIsla de ManIsraelItaliaJamaicaJapónJerseyJordánKazajistánKeniaKiribatiKuwaitKirguistánRepública Democrática Popular de LaosLituaniaLíbanoLesotoLiberiaLIbiaLiechtensteinLituaniaLuxemburgoMadagascarMalawiMalasiaMaldivasMaliMaltaIslas MarshallMartinicaMauritaniaMauricioMayotteMéxicoMicronesiaMoldaviaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMarruecosMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalPaises BajosNueva CaledoniaNueva ZelandaNicaraguaNígerNigeriaNiueIsla NorfolkIslas Marianas del NorteNoruegaOmánPakistánPalauPalestina, Estado dePanamáPapúa Nueva GuineaParaguayPerúFilipinasPitcairnPoloniaPortugalPuerto RicoQatarReuniónRumaníaRuandaSan BartoloméSan Cristóbal y NievesSanta LucíaSan MartínSan Pedro y MiquelónSan Vicente y las GranadinasSamoaSan MarinoSanto Tomé y PrincipeArabia SauditaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeonaCabo VerdeCongoChequiaEsuatiniIslas Heard y McDonaldSingapurCorea, República Popular Democrática deCorea, República deMacauMacedonia del NorteFederación RusaSanta Elena, Ascensión y Tristán de AcuñaSvalbard y Jan MayenRepública Árabe de SiriaTanzania (República Unida de)Sint MaartenTurquíaVietnamEslovaquiaEsloveniaIslas SalomónSomaliaSudáfricaSudán del SurEspañaSri LankaSudánSurinamSueciaSuizaTaiwanTayikistánTailandiaTimor OrientalTogoTokelauTongaTrinidad y TobagoTúnezTurkmenistán País Diagnóstico (seleccione todas las respuestas que apliquen)* Trastorno por déficit de atención y hiperactividad Autismo Ceguera Parálisis cerebral Sordera Retraso en el desarrollo Síndrome de Down Epilepsia Discapacidad auditiva Discapacidad de aprendizaje Distrofia muscular Discapacidad física Discapacidad del habla Discapacidad visual Otro Otro (Explique aquí) Colocaciόn escolar (seleccione todas las respuestas que apliquen)* Escuela pública Centro de terapia privado Educación en casa Islamic School – Full Time Islamic School – Weekend Escuela de posgrado Programa para adultos No se aplica Otro Survey QuestionsNombre de su mezquita local* Ciudad* País*Select CountryUnited StatesCanadaUKEstado*Select StateAlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces PacificProvincias*Select StateAlbertaBritish ColumbiaManitobaNew BrunswickNewfoundland and LabradorNorthwest TerritoriesNova ScotiaNunavutOntarioPrince Edward IslandQuebecSaskatchewanYukonEn una escala del 1 al 10, ¿cómo calificaría la aceptación de su miembro de la familia en la comunidad musulmana?*12345678910¿Cuál de estos apoyos mejoraría la participación de su miembro de la familia con necesidades especiales en la mezquita? (seleccione todas las respuestas que apliquen)* Programas de habilidades para la vida adulta Acceso a programas y clases Accesibilidad Corán en braille Opciones de cuidado infantil Subtítulos/Recursos visuales Corán en letra grande Casa abierta para familias con necesidades especiales Cuarto tranquilo Sensory Supports (Light & Sound) Lenguaje de señas Grupos de apoyo Escuelas de fin de semana Opciones para jóvenes Otro ¿Le gustaría a usted y/o su miembro de la familia con necesidades especiales asistir a una reunión para conocer a otras familias?* Sí No Tal vez ¿Estaría interesado en un grupo de apoyo de cuidador/individual/hermano?* Sí No Tal vez ¿Le interesaría ser voluntario para ayudar con la misión de MUHSEN?* Sí No Tal vez Número de teléfonoEste campo es un campo de validación y debe quedar sin cambios. Δ