TEST FORM Encuesta de evaluación de necesidades de MUHSEN InstagramEste campo es un campo de validación y debe quedar sin cambios.beginCorreo electrónico* Número de teléfono*Individual InformationSoy* Padre/tutor o cuidador/a Individuo/a con necesidades especiales Otro… Explique aquíNombre* Nombre Apellidos Information of Individual with Special NeedsNombre* Nombre Apellidos Edad* birth – 5 6-12 13-17 18-24 25-39 40+ Género* Masculino Femenino Prefiero no decirlo Dirección* Dirección Ciudad Estado / Provincia / Región ZIP / Código Postal AfghanistánAlbaniaAlemaniaAndorraAngolaAnguillaAntártidaAntigua y BarbudaArabia SauditaArgeliaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaiyánBahamasBangladeshBarbadosBaréinBélgicaBeliceBeninBermudaBhutánBielorusiaBoliviaBonaire, San Eustaquio y SabaBosnia y HerzegovinaBotswanaBrasilBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCabo VerdeCamboyaCamerúnCanadaChadChequiaChileChinaChipreColombiaComorasCongoCongo, República Democrática delCorea, República deCorea, República Popular Democrática deCosta de MarfilCosta RicaCroaciaCubaCurazaoDinamarcaDjiboutiDominicaEcuadorEgiptoEl SalvadorEmiratos Árabes UnidosEritreaEslovaquiaEsloveniaEspañaEstados UnidosEstoniaEsuatiniEtiopíaFederación RusaFijiFilipinasFinlandiaFranciaGabónGambiaGeorgiaGhanaGibraltarGranadaGreciaGroenlandiaGuadalupeGuamGuatemalaGuayanaGuayana FrancesaGuernseyGuineaGuinea BissauGuinea EcuatorialHaitíHondurasHong KongHungríaIndiaIndonesiaIránIraqIrlandaIsla BouvetIsla de ManIsla de NavidadIsla NorfolkIslandiaIslas ÅlandIslas CaimánIslas CocosIslas CookIslas FaroeIslas Heard y McDonaldIslas MalvinasIslas Marianas del NorteIslas MarshallIslas SalomónIslas Turcas y CaicosIslas Ultramarinas Menores de Estados UnidosIslas Vírgenes BritánicasIslas Vírgenes de los Estados UnidosIsraelItaliaJamaicaJapónJerseyJižní Georgie a Jižní Sandwichovy ostrovyJordánKazajistánKeniaKirguistánKiribatiKuwaitLesotoLíbanoLiberiaLIbiaLiechtensteinLituaniaLituaniaLuxemburgoMacauMacedonia del NorteMadagascarMalasiaMalawiMaldivasMaliMaltaMarruecosMartinicaMauricioMauritaniaMayotteMéxicoMicronesiaMoldaviaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNicaraguaNígerNigeriaNiueNoruegaNueva CaledoniaNueva ZelandaOmánPaises BajosPakistánPalauPalestina, Estado dePanamáPapúa Nueva GuineaParaguayPerúPitcairnPolinesia FrancesaPoloniaPortugalPuerto RicoQatarReino UnidoRepública Árabe de SiriaRepública CentroafricanaRepública Democrática Popular de LaosRepública DominicanaReuniónRuandaRumaníaSahara OccidentalSamoaSamoa AmericanaSan BartoloméSan Cristóbal y NievesSan MarinoSan MartínSan Pedro y MiquelónSan Vicente y las GranadinasSanta Elena, Ascensión y Tristán de AcuñaSanta LucíaSanta SedeSanto Tomé y PrincipeSenegalSerbiaSeychellesSierra LeonaSingapurSint MaartenSomaliaSri LankaSudáfricaSudánSudán del SurSueciaSuizaSurinamSvalbard y Jan MayenTailandiaTaiwanTanzania (República Unida de)TayikistánTerritorio Británico del Océano ÍndicoTierras Australes y Antárticas FrancesasTimor OrientalTogoTokelauTongaTrinidad y TobagoTúnezTurkmenistánTurquíaTuvaluUcraniaUgandaUruguayUzbekistánVanuatuVenezuelaVietnamWallis y FutunaYemenZambiaZimbaue País Diagnóstico (seleccione todas las respuestas que apliquen)* Trastorno por déficit de atención y hiperactividad Autismo Ceguera Parálisis cerebral Sordera Retraso en el desarrollo Síndrome de Down Epilepsia Discapacidad auditiva Discapacidad de aprendizaje Distrofia muscular Discapacidad física Discapacidad del habla Discapacidad visual Otro Otro (Explique aquí)Colocaciόn escolar (seleccione todas las respuestas que apliquen)* Escuela pública Centro de terapia privado Educación en casa Islamic School – Full Time Islamic School – Weekend Escuela de posgrado Programa para adultos No se aplica Otro Survey QuestionsNombre de su mezquita local*Ciudad*País*Select CountryUnited StatesCanadaUKEstado*Select StateAlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces PacificProvincias*Select StateAlbertaBritish ColumbiaManitobaNew BrunswickNewfoundland and LabradorNorthwest TerritoriesNova ScotiaNunavutOntarioPrince Edward IslandQuebecSaskatchewanYukonEn una escala del 1 al 10, ¿cómo calificaría la aceptación de su miembro de la familia en la comunidad musulmana?*12345678910¿Cuál de estos apoyos mejoraría la participación de su miembro de la familia con necesidades especiales en la mezquita? (seleccione todas las respuestas que apliquen)* Programas de habilidades para la vida adulta Acceso a programas y clases Accesibilidad Corán en braille Opciones de cuidado infantil Subtítulos/Recursos visuales Corán en letra grande Casa abierta para familias con necesidades especiales Cuarto tranquilo Sensory Supports (Light & Sound) Lenguaje de señas Grupos de apoyo Escuelas de fin de semana Opciones para jóvenes Otro ¿Le gustaría a usted y/o su miembro de la familia con necesidades especiales asistir a una reunión para conocer a otras familias?* Sí No Tal vez ¿Estaría interesado en un grupo de apoyo de cuidador/individual/hermano?* Sí No Tal vez ¿Le interesaría ser voluntario para ayudar con la misión de MUHSEN?* Sí No Tal vez Δ
